§ 299a StGB – Bestechlichkeit im Gesundheitswesen

Das Strafgesetzbuch kennt seit 2016 den Straftatbestand der Bestechlichkeit im Gesundheitswesen. Die Vorschrift lautet wie folgt:

“Wer als Angehöriger eines Heilberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, im Zusammenhang mit der Ausübung seines Berufs einen Vorteil für sich oder einen Dritten als Gegenleistung dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er

1. bei der Verordnung von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten,

2. bei dem Bezug von Arznei- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten, die jeweils zur unmittelbaren Anwendung durch den Heilberufsangehörigen oder einen seiner Berufshelfer bestimmt sind, oder

3. bei der Zuführung von Patienten oder Untersuchungsmaterial

einen anderen im inländischen oder ausländischen Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzuge, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.”

Die Vorschrift steht am Ende einer längeren Entwicklung, die ihren Ausgangspunkt in eine Entscheidung des Großen Senats (BGH v. 29.03.2012 – GSSt 2/11) hatte, in welcher die Strafbarkeit von Vertragsärzten nach den damaligen Korruptionsdelikten abgelehnt wurde. Dieses Ergebnis wurde im Allgemeinen rechtspolitisch für unzureichend erachtet, so dass es schließlich mit dem Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen vom 30.5.2016 zur Schaffung der Vorschrift kam.

1. Anwendungsbereich

Der Anwendungsbereich der Vorschrift ist grundsätzlich weit. Entscheidungen nach dieser Vorschrift sind – soweit ersichtlich (Stand Oktober 2017) – noch nicht ergangen bzw. veröffentlicht. Unter Strafe gestellt wird durch § 299a StGB die Verknüpfung eines Vorteils mit einer unlauteren Bevorzugung im Wettbewerb. In Bezug auf die allgemeinen Merkmale des Forderns, Sich-Versprechen-Lassen bzw. Annehmens wird auf die zu den allgemeinen Korruptionsdelikten seit Jahren ergangene Rechtsprechung zurückgegriffen werden können. Entsprechendes wird mit Blick auf den Vorteilsbegriff gelten können. Es reicht insofern, sich vor Augen zu führen, wie weit die Rechtsprechung diese Grundbegriffe des Korruptionsstrafrechts fasst. So kann als Vorteil etwa im Einzelfall schon ein Gewinn an beruflicher Reputation oder die Verbesserung der Karriereaussichten erfasst werden.  Dies soll zwar regelmäßig nur dann der Fall sein, wenn sich ein objektiv messbarer Gehalt der Besserstellung feststellen lässt. Deutlich wird allerdings, wie schnell sich unter Umständen ein Anfangsverdacht, welcher Voraussetzung für weitere Ermittlungshandlungen ist, begründen lässt.

2. Problemfelder

Kernstück der Vorschrift ist – wie auch bei den sonstigen Bestechungsdelikten – die unlautere Verknüpfung von Vorteil und Bevorzugung, die sogenannte Unrechtsabrede. Diese braucht wohlgemerkt nicht ausdrücklich getroffen zu werden. Nach der Grundstruktur des Tatbestands kann jede Verbindung einer Verordnungsentscheidung mit einem wirtschaftlichen Vorteil eine Strafbarkeit begründen. Dem Merkmal der unlauteren Bevorzugung kommt daher entscheidende Filterfunktion zu. Vielfach wird sich insofern ein Rückgriff auf die zugrunde liegenden berufsrechtlichen Regelungen anbieten, die regelmäßig in den entsprechenden Berufsordnungen für Ärzte niedergelegt sind.

Einzelne Verhaltensweisen sind dabei klar unzulässig: dies gilt etwa für kick-back Zahlungen, in welcher direkten oder indirekten Weise diese auch erfolgen mögen. Den Regelungen der Berufsordnungen (vgl. §§ 31f. MBO). In Bezug auf andere Fallgestaltungen ist schon weniger klar, ob noch von einer zulässigen Zusammenarbeit ausgegangen werden kann. Die Gesetzesbegründung (BT Drucks. 18/6446, S. 9) nennt insoweit als Beispiel die Teilnahme an einer vergüteten Anwendungsbeobachtung. So sei es zulässig, wenn sich ein Arzt den zusätzlichen Aufwand für seine Teilnahme an der Anwendungsbeobachtung erstatten lasse. Unzulässig sei es dagegen, wenn nicht eine Aufwandsentschädigung, sondern basierend auf einer Unrechtsvereinbarung ein Bestechungsgeld gezahlt werde, welches eine unlautere Bevorzugung anstrebe. In der Praxis wird es jedoch vielfach um diese Unterscheidung gehen. Das Beispiel verdeutlicht die in der praktischen Abgrenzung auftretenden Probleme: steht der gezahlten Vergütung letztlich kein oder nur unwesentlicher Aufwand gegenüber, wird diese unzulässig sein und eine stillschweigend getroffene Unrechtsvereinbarung nahe legen. Art und Umfang des mit einer Anwendung Beobachtung verbundenen Aufwands werden jedoch nicht immer klar benennbar sein. Insbesondere wird es in der Praxis vielfach schwer fallen, diesen gleichsam kalkulatorisch ein angemessenes Entgelt gegenüber zu stellen. Es verbleibt damit ein Risiko, dass eine konkrete Abrede von den Ermittlungsbehörden aufgrund welcher Informationen auch immer – jedenfalls zu Beginn des strafrechtlichen Verfahrens – als unzulässig bewertet wird. In diesem Fall ist ein Anfangsverdacht, der Grundlage insbesondere von Durchsuchung sein kann, schnell bei der Hand. Jenseits der eindeutigen Fälle unzulässiger Abreden verbleibt damit ein nicht unerheblicher Bereich, in welchem die Vorschrift schwer abwägbare strafrechtliche Risiken begründet.

Vergleichbare Konstellation dürfen sich in Zukunft etwa bei der Vergütung ärztlicher Vorträge und sonstiger Nebentätigkeiten stellen. Wie lässt sich näher bestimmen, welches Honorar für einen konkreten Vortrag angemessen erscheint? Schließlich werden sich ähnliche Fallgestaltungen auch mit Blick auf berufliche Zusammenarbeit und Kooperationen stellen.

3. Ausblick

Die neu gefasste Vorschrift des § 299a StGB nimmt Grundbegriffe des Korruptionsstrafrechts auf und überträgt diese auf das Gesundheitswesen. Sie erfasst hierdurch sicherlich eine Vielzahl von Verhaltensweisen, die durchaus als strafwürdig zu begreifen sind. Gerade in der Praxis wirft die Vorschrift allerdings in dem Rückgriff auf berufsrechtliche Regelungen durchaus schwieriger Abgrenzungsfragen auf, denen nunmehr ganz grundlegende, da strafrechtliche Bedeutung zukommt

BGH zum sog. Kontrastmittel-Skandal

Der Bundesgerichtshof hat mit Beschluss vom 25. Juni 2017 (5 StR 46/17) ein Urteil des Landgerichts Hamburg, welches im sogenannten Kontrastmittel-Skandal ergangen war, bestätigt. Der Beschluss betrifft eine besonders herausgehobene Konstellation, in welcher ein Arzt wirtschaftliche Vorteile aus dem eigenen Verordnungsverhalten gezogen hat. Bemerkenswert ist an der Fallgestaltung insbesondere, dass nicht lediglich ein unzulässiger finanzieller Vorteil aus einzelnen, im übrigen aber medizinisch vertretbaren Verordnungen gezogen worden ist, sondern die Verordnungen an sich keinen anderen Zweck hatten, als Profite in Millionenhöhe zu generieren. Der Beschluss ist darüber hinaus in der klaren rechtlichen Einordnung eines solchen Verordnungsverhaltens  aufschlussreich.

1. Sachverhalt

Vereinfacht lag der Entscheidung folgender Sachverhalt zugrunde: der Arzt A war die beherrschende Gestalt einer Vielzahl von konzernartig organisierten Gesellschaften, welche einzelne radiologische Praxen betrieben. Das Firmengeflecht war komplex organisiert und befand sich im Tatzeitraum wirtschaftlich in erheblicher Schieflage. Die Erlöse reichten insbesondere nicht aus, um die hohen Kreditverbindlichkeiten zu tilgen. In dieser Situation verfiel der – inzwischen flüchtige – A darauf, über die Bestellung von Kontrastmittel erhebliche zusätzliche Einnahmen zu generieren. Dies erfolgte im Kern wie folgt: eine radiologische Praxis kann Kontrastmittel, die im alltäglichen Betrieb benötigt werden, grundsätzlich selbst verordnen. Diese Verordnung kann er sodann an Hersteller oder Lieferanten weiterleiten, welche das Kontrastmittel liefern und gegenüber der Krankenkasse abrechnen.

Die Hersteller gewähren den Lieferanten teilweise sehr hohe Rabatte auf den Preis, welcher gegenüber den Krankenkassen abzurechnen ist. Diese Differenz nutzten die Angeklagten – ein Mitarbeiter des Konzerns und ein Lieferant – nunmehr zur Erzielung rechtswidriger Gewinne, indem mit Lieferanten eine Vereinbarung über Rückvergütungen getroffen wurde. Zu diesem Zweck wurden eigens unterschiedliche Gesellschaften zwischengeschaltet.  Die Lieferanten verpflichteten sich, einen Teil der durch die hohen Rabatte der Hersteller generierten Gewinne an Gesellschaften des aus dem Umfeld des Konzerns zu erstatten. Gegenüber den Krankenkassen wurde der wesentlich höhere, erstattungsfähige Betrag abgerechnet.

Zugleich erhöhte der A – mit Wissen der Angeklagten – die Bestellungen von Kontrastmitteln in seinem Konzern ganz massiv. Diese erfolgten unabhängig von dem tatsächlichen Bedarf in deutlich überhöhten Mengen. Dies ging so weit, dass eigens erhebliche Lagerkapazitäten angemietet werden mussten, um die nicht benötigten Kontrastmittel lagern zu können. Einziges Ziel dieser Vorgehensweise war es, aus dem Verordnungsverhalten zusätzliche Gewinne zu erzielen.

2. Beschluss des BGH

Der BGH bestätigte die Verurteilung der Angeklagten wegen Betruges bzw. Beihilfe zum Betrug. Durch Einreichung der Verordnungen habe der Angeklagte S einen vollendeten Betrug begangen. Konkludent liege diesem Verhalten die Erklärung zu Grunde, dass die Verordnungen nicht auf eine kick-back Vereinbarung mit dem verordnenden Arzt zurückgehen. Allgemein fasst der BGH die Anforderungen an einen solchen, konkludente Erklärungsinhalt wie folgt zusammen (Rn. 44):

Außer durch ausdrückliche Erklärung kann eine Täuschung i.S.v. § 263 Abs. 1 StGB auch konkludent erfolgen, nämlich durch irreführendes Verhalten, das nach der Verkehrsanschauung als stillschweigende Erklärung zu verstehen ist. […] Dieser unausgesprochene Kommunikationsinhalt wird wesentlich durch den dem Erklärenden bekannten Empfängerhorizont und damit durch die ersichtlichen Erwartungen der Beteiligten bestimmt, die ganz wesentlich auch durch die Anschauungen der jeweiligen Verkehrskreise und die in der Situation relevanten rechtlichen Normen geprägt werden. […]. Der Verkehr erwartet im Zusammenhang mit der Geltendmachung eines Anspruchs vor allem eine wahrheitsgemäße Darstellung, soweit die Tatsache wesentlich für die Beurteilung des Anspruchs ist und der Adressat sie aus seiner Situation nicht ohne Weiteres überprüfen kann.

Der konkrete Sachverhalt sei durch die zugrunde liegenden Bestimmungen des Sozialgesetzbuchs bestimmt. § 128 Abs. 2, Abs. 6 SGB V enthalte Bestimmungen, nach welchen es verboten ist, dass ein Arzt vom eigenen Verordnungsverhalten wirtschaftlich profitiert. Die entsprechenden Entscheidungen sollen ausschließlich anhand medizinischer Gesichtspunkte getroffen werden. Gegen dieses Verbot verstießen die eingereichten Verordnungen in ganz erheblicher Weise. Der Umstand, dass die Rückflüsse über verschiedene Gesellschaften umgeleitet wurden und dem Verordnenden jedenfalls nicht unmittelbar persönlich zugute kamen, spiele keine Rolle. Resultiere der wirtschaftliche Vorteil aus einer Beteiligung, können dies allenfalls dann anders gesehen werden, wenn ein spürbarer Einfluss des Vorteils auf das Verordnungsverhalten ausgeschlossen werden können. Hiervon könne aber keine Rede sein.

Der Bundesgerichtshof betont zudem, dass derjenige, welcher gegen die Bestimmungen des § 128 Abs. 2, Abs. 6  SGB V verstoße, seinen Vergütungsanspruch insgesamt verliere. Dies hat erhebliche Bedeutung für die Schadenshöhe: der Betrugsschaden wird regelmäßig in Höhe sämtlicher ausgezahlten Beträge liegen. Dies gilt selbst dann, wenn die vereinbarten kick-backs nicht wie im konkreten Fall in erheblicher Höhe geleistet worden sind, sondern nur einen kleinen Teil der Vergütung ausmachen. Dies verleiht entsprechenden Konstellationen ganz erhebliche strafrechtliche Brisanz.

3. Fazit

Abschließend weist der Bundesgerichtshof darauf hin, dass das Handeln des verordnenden Arztes, welcher gesondert verfolgt wird, eine Untreue darstelle. Denn den Vertragsarzt treffe eine Vermögensbetreuungspflicht zugunsten der gesetzlichen Krankenkassen. Die Erwägung zur Schadenshöhe dürften hier jedoch in entsprechender Weise gelten.

Die Entscheidung betrifft zugegebener Maßen einen besonders herausgehobenen Einzelfall. Angesichts der Umstände versagt der BGH wohl zu Recht die teilweise offenbar angestrebte Berufung auf einen Verbotsirrtum. Sie verdeutlicht allerdings, welches strafrechtliche Gewicht einem Verstoß gegen die einschlägigen Bestimmungen des Sozialgesetzbuchs zur Unzulässigkeit von Rückvergütungen zukommen kann. Zudem wird eine solche Strafbarkeit in Zukunft vielfach neben eine solche nach den neu geschaffenen Bestimmungen der §§ 299a, b StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen) treten.

Ärztekooperation unter dem Blickwinkel des Strafrechts

Nach langjährigen Diskussionen ist nunmehr mit Wirkung vom 4. Juni 2016 die neue Vorschrift des § 299a StGB (Link) in Kraft getreten, welche die Bestechlichkeit im Gesundheitswesen unter Strafe stellt. Die Vorschrift wirft eine Reihe neuer Rechtsfragen auf, die in naher Zukunft auch praktisch bedeutsam werden.

Die Vorschrift ist – insbesondere über das Merkmal einer unlauteren Bevorzugung – eng mit dem ärztlichen Berufsrecht verknüpft. Dieses kann für die Auslegung unmittelbar herangezogen werden. So verweist bereits die Gesetzesbegründung (BT-Drucks. 18/6446, S. 18f.) auf die Vorschrift des § 31 der Musterberufsordnung für Ärzte (MBOÄ). Diese Vorschrift untersagt die Zuweisung von Patienten gegen Entgelt. Die Zuweisung von Patienten soll sich – so die Ratio der Vorschrift – allein an medizinischen Gesichtspunkten orientieren und in keiner Weise von finanziellen Interessen beeinflusst sein.

Das Verbot des § 31 MBO wird dabei von der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs durchaus strikt interpretiert: Untersagt ist jeder Vorteil, der im Zusammenhang mit dem Zuweisungsverhalten des Arztes steht. Erforderlich ist insofern lediglich, dass das Zuweisungsverhalten einen spürbaren Einfluss auf die Einnahmen des überweisenden Arztes hat. Eindeutig unzulässig sind daher etwa Absprachen, nach denen der Arzt, der eine bestimmte Untersuchung an ein Labor überweist, dafür als Gegenleistung eine Zahlung erhält (kick-back). Die in der Praxis festzustellenden Konstellationen sind aber durchaus vielfältig: Unzulässig ist auch jede Beteiligung am wirtschaftlichen Erfolg eines anderen Arztes, die vom eigenen Zuweisungsverhalten beeinflusst wird. Vereinzelt ist der Anwendungsbereich des § 31 MBOÄ in der berufsrechtlichen Rechtsprechung darüber hinaus sehr weit gefasst worden, so dass bereits der Anschein einer Beeinflussung ein unzulässiges Verhalten begründete.

Diese anerkannten Grundsätze des – weitreichenden – berufsrechtlichen Verbots werden nunmehr auch für das Strafrecht Bedeutung erlangen.

Allerdings offenbart schon die Gesetzesbegründung ein gewisses Spannungsverhältnis, indem sie ausführt, die Kooperation zwischen Ärzten und Angehörigen anderer Gesundheitsberufe sei grundsätzlich gewünscht. Dies gilt etwa für die Kooperation in Bezug auf ambulante Behandlungen, bei vor- und nachstationären Behandlungen sowie die Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus und niedergelassenem Arzt.

Die angemessene Vergütung ärztlicher Leistungen soll grundsätzlich keinen Bedenken unterliegen. Dies gilt etwa dann, wenn ein Krankenhaus einem niedergelassenen Arzt eine angemessene Vergütung für eine ambulant in dem Krankenhaus durchgeführte Vergütung gewährt. Anders liegt der Fall, wenn eine unangemessen hohe Vergütung als verstecke Prämie für die Zuweisung von Patienten gezahlt wird. Allein ein entsprechender Zusammenhang kann – gerade bei nicht unerheblichen Einnahmen –- ausreichen, einen Anfangsverdacht zu begründen und damit zur Einleitung eines strafrechtlichen Ermittlungsverfahrens führen.

Ein transparentes Vorgehen – durch klare, ggf. in Gremien offengelegte – Verträge ist daher in jedem Fall anzuraten.